Autora: Econ. Tatiana Villacrés
El 22 de julio de 1946, los países que forman parte de la Organización Mundial de la Salud aceptan que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (OMS, 1946). Bajo esta premisa, la Constitución del año 2008 establece en su artículo 32 a la salud como un derecho garantizado por parte del Estado rigiéndose a principios como la universalidad, solidaridad, eficiencia, entre otros. Posteriormente la Carta Magna indica que el sistema de salud comprende todas las “instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social” (Asamblea Constituyente, 2008). Es decir que el Sistema Nacional de Salud no solo lo integran aquellas entidades que proveen de servicios de salud, sino todos aquellos quienes directa o indirectamente están involucrados en temas referentes a salud, por ejemplo: universidades, industrias conexas (farmacéuticas, insumos médicos), organizaciones con y sin fines de lucro, etc. Por lo tanto, todos los actores que forman parte de la misma deben regirse a la normativa que el Estado dicta para direccionar al sector sanitario. Como todo cambio de ideología, discurso o accionar; esta concepción dentro de la legislación ecuatoriana generó especulaciones en cuanto a qué iba a ocurrir en el Sistema Nacional de Salud. La idea de darle protagonismo al sector público, causó tensión entre los prestadores privados al no conocer las implicaciones y el camino a seguir para llegar a la universalización de la salud en el país. Este artículo realizará una descripción de los cambios experimentados en el sector salud ecuatoriano en los últimos 10 años desde diferentes aspectos: la organización de la prestación de salud, el papel de la Autoridad Sanitaria, la infraestructura y recursos, el financiamiento, y la respuesta por parte de la demanda sanitaria.
En el tiempo, las diferentes unidades de salud tanto pública como privada fueron ofreciendo sus servicios de acuerdo a la demanda y a sus posibilidades de inversión. Desafortunadamente no existía una de planificación en función de las necesidades sanitarias presentes y futuras de la población. Esto permitió que exista una gran concentración de clínicas y hospitales en los polos urbanos, mientras que en las áreas rurales se crearon dispensarios médicos y centros de salud de diferentes tamaños y con distinta capacidad resolutiva. La mayoría de estas unidades operativas lo llevó a cabo el Ministerio de Salud Pública y el Seguro Social Campesino. Se generó un Sistema de Salud con una marcada diferencia entre el subsistema público y el privado, tanto en organización, calidad de los servicios y tarifas de cobro. No existía relación entre estos subsistemas y las personas eran atendidos en el lugar de su elección de acuerdo a su gusto y restricción presupuestaria. Es importante mencionar que incluso entre los prestadores públicos no se articulaban entre sí, ya que las personas que eran afiliadas por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social acudían a los hospitales que pertenecían a esta institución, mientras que aquellos que no poseían seguridad social o sus ingresos no eran los suficientes para acudir al sector privado, esperaban turno en las unidades de salud del Ministerio de Salud Pública (MSP).
Un hecho importante que cambió la manera de relacionamiento entre el sector público y privado fue la ampliación de cobertura por parte de la seguridad social. Hasta el año 2010, la cobertura de salud por parte del IESS se daba a los afiliados, sus cónyuges e hijos menores de 6 años. Sin embargo, a partir de mencionado año, se añadió como parte de los beneficiarios a los hijos de afiliados menores de 18 años, por lo cual hubo un incremento importante del número de personas que podían acceder a los servicios de salud de la seguridad social. Este paso se dio sin considerar una mejora en la capacidad instalada de los servicios de salud del IESS, por lo cual para generar un desfogue de la congestión en las casas de salud se realizaron convenios con clínicas, hospitales y consultorios privados a los cuales eran derivados los afiliados y sus beneficiarios, y estas prestaciones eran pagadas por el IESS de acuerdo a las tarifas que definían. Esto reactivó mucho el accionar del sector privado de salud.
Es en el año 2012 donde se concretan una serie de documentos normativos, por parte del Ministerio de Salud Pública, con el fin de organizar la prestación de los servicios de salud de todo el Sistema y buscando optimizar los recursos tanto públicos como privados. Iniciando con la determinación del Modelo de Atención Integral en Salud Familiar y Comunitaria (MAIS), en donde se entregan los lineamientos sobre el funcionamiento del Sistema de Salud con enfoque y base en la Atención Primaria de Salud, poniendo como centro de la prestación de salud a la persona, su familia y su comunidad, buscando llegar a políticas fuertes de promoción y prevención de la salud, para evitar futuras complicaciones que complejizan y encarecen la curación y rehabilitación. Además, se organiza los niveles de atención, agrupando en el primer nivel de atención a todos los puestos y centros de salud y los consultorios generales; es decir ahí se concentra la atención ambulatoria. En el segundo nivel de atención se incluye a los consultorios y centros de especialidades, hospitales básicos y generales; mientras que el tercer nivel lo compone los centros especializados, hospitales especializados y de especialidades. Posteriormente se emitió un acuerdo ministerial específico para homologar la cartera de servicios de los niveles de atención para que en todo el sector público y privado se utilice la misma terminología. Esta organización se dio con el fin de generar una complementariedad entre los prestadores públicos y privados, es decir, si un hospital general del IESS no tiene la capacidad resolutiva y los hospitales de mayor nivel de su institución se encontraban sin cama hospitalaria, este hospital sabe previamente qué establecimientos públicos o privados pueden atender a dicho paciente.
La nueva concepción del Sistema de Salud llevó a que el MSP desarrolle otra normativa para el buen funcionamiento como son las normas de relacionamiento, los reglamentos de derivación y contra-derivación, el Tarifario de Prestaciones de Sistema de Salud (del cual se hablará con mayor detenimiento en los siguientes párrafos), entre otros. La implementación y el cumplimiento de toda esta reglamentación no fue fácil, ya que los prestadores no estaban acostumbrados a que exista un control y seguimiento tan estricto, y que esto venga anclado a un pago por atender a pacientes derivados de instituciones públicas. La nueva estructura del Ministerio de Salud Pública, creada en 2012, implantó una nueva cara a la Autoridad Sanitaria. La cual incluyó la eliminación del Instituto Izquieta Pérez, el cual se dividió en la Agencia de Regulación y Control Sanitario (ARCSA) y el Instituto Nacional de Salud Pública e Investigación (INSPI). El MSP creció en las obligaciones y actividades, y también en el número de servidores públicos que trabajan en él. El objetivo fue el de entregar al país una verdadera Autoridad Sanitaria, no solamente un proveedor público de servicios de salud. Por lo cual se crearon dos Viceministerios, el primero a cargo de la Gobernanza del Sistema de Salud y el segundo tutelando a los servicios de salud del MSP. Posteriormente se creó la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada (ACESS), con el fin de regular la acreditación y certificación de los prestadores de salud y generar un control de un área que ha sido poco regulada desde el ámbito sanitario como es el mercado de la medicina prepagada.
Todos estos cambios han tomado tiempo en su consolidación y en que llegue a desempeñar las funciones para las cuales fueron creadas y de la forma en que se espera que lo realicen. Existen muchos temas que faltan por normar y sobre todo un seguimiento del cumplimiento de la normativa y los efectos que la misma ha generado en términos sanitarios, económicos, legales, etc. Además, la importancia de desarrollar evaluaciones de impacto en los ámbitos de desempeño de la Autoridad Sanitaria y las agencias que a la misma la componen. Esto entregará la información suficiente para sustentar técnicamente los cambios en políticas en función de resultados. Uno de los hechos más importantes que ha sido tangible para toda la población ecuatoriana es el aumento de unidades operativas del sector público. Es normal escuchar noticias sobre inauguraciones u hospitales repotenciados tanto del Ministerio de Salud Pública como del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
El sumar centros de salud y hospitales al Sistema de Salud tiene como objetivo cerrar las brechas de atención existentes y persistentes en la población. Sin embargo, esto significa una mayor necesidad de talento humano médico, auxiliar y administrativo, además de mayor número de insumos, medicamentos, y de equipamiento. La construcción de unidades de salud se puede realizar en un tiempo mucho menor a aquel que toma el preparar a más médicos, enfermeras, técnicos, etc. Por lo cual, la brecha de talento humano es mucho más difícil de cerrar, y sin personal que trabaje en las unidades de salud, la funcionalidad de las mismas quedaría minimizadas. El empate entre la planificación de la estructura física, el personal necesario y el presupuesto corriente que se requiere para mantener activas las unidades operativas es un tema que se debe analizar previo a buscar crear un número mayor de unidades de salud, como lo ha indicado el nuevo Presidente de la República. Es indudable el crecimiento del presupuesto asignado al sector salud, pasando de 879 millones de dólares para el 2008 a más de 2500 millones en el 2016. Esto se ha visto traducido a mayor gasto en personal, medicamentos, etc. Sin embargo, la organización del financiamiento del Sistema Nacional de Salud se mantiene fragmentado y desarticulado. Esto se debe a que cada subsistema y los diferentes prestadores y aseguradores mantienen diferentes fuentes de financiamiento, tipo de mancomunación de fondos, mecanismos de pago y control del uso de los recursos. Esta fragmentación ha generado que no termine de consolidarse una verdadera Red Pública Integral de Salud. Sin embargo, vale destacar que la publicación de un cuerpo normativo como el Tarifario de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, ha sido una herramienta importante para los pagos por los pacientes que se derivan entre prestadores públicos y hacia la Red Complementaria de Salud.
El plantear una tarifa única para todos, provoca que no exista un descreme de pacientes cuando son derivados desde el sector público. Por otro lado, por falta de información completa de los costos de todas las prestaciones en todas las unidades de salud, se ha adoptado metodologías estándar y una continua revisión. Esto ha provocado que ciertos prestadores reciban menos paga que los costos por el servicio que han prestado. Sin embargo, mientras no simplemente un sistema de costos, no se podrá conocer cuál es la tarifa justa por prestación. Esto no solo implica un gran levantamiento de datos, además de sistemas de información, tiempo de depuración y análisis de los mismos. Los cambios que se han reportado para el sector salud se han planteado con la búsqueda de llegar a la cobertura universal de la salud y una mejora en la calidad de los servicios de salud pública. Muchas personas tendrán una perspectiva de recibir mejores prestaciones, otras tal vez no hayan cambiado su opinión sobre las mismas. Sin embargo, algo que se debe tener en consideración es que en el sector siempre los recursos no serán los suficientes, ya que las necesidades de salud siempre son crecientes e ilimitadas, especialmente con el pasar de los años de una persona. Como Sistema Nacional de Salud es importante tener objetivos, y por lo tanto una planificación a mediano y largo plazo. Esto se debe a que Ecuador es una población que está viviendo los efectos de la última etapa de la transición demográfica, cuya estructura etaria tiene una concentración de población en edades adultas. Con una esperanza de vida y una edad promedio mayor, el Sistema de Salud debe responder a una doble carga de enfermedad. Es decir, el perfil de morbilidad y mortalidad padece tanto de enfermedades transmisibles y progresivamente mayores problemas relacionados a enfermedades crónicas no transmisibles. Por lo cual, el desarrollar políticas, estrategias y llegar a una capacidad resolutiva que responda a las necesidades actuales y futuras de la población es esencial para llegar a la menor demanda insatisfecha posible.
El sector salud es el mejor ejemplo de un “mercado imperfecto”, donde existen todas las fallas de mercado que un economista conoce. Esto se da, porque sin salud, la persona no es productiva, no puede vivir. El enfocarse en entregar las condiciones para una población más saludable, no solo tendrá un efecto en la persona sino en el desarrollo económico del país. En Ecuador se ha hecho mucho para romper las barreras de acceso existentes, sin embargo, las necesidades de la población no van a detenerse, es importante realizar un análisis profundo del status quo y plantear las necesidades desde la misma población para crear políticas basadas en lo que los ecuatorianos necesitan.
